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恶性肿瘤住院医疗费用保险(互联网专属2021-B版)条款
注册号:C00002632512021122022043
总则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 凡投保时年龄在0周岁(见释义1)(出生满30日且已健康出院的婴儿)至80周岁(含80周岁),身体健康、能正常工作或生活的自然人可作为本保险合同的被保险人。
第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他自然人可作为本保险合同的投保人。
第四条 除另有约定外,本保险合同的各项保险金受益人为被保险人本人。
第五条 本保险合同约定的保险区域为中国大陆境内(不包含香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区),保险人仅对被保险人在约定保险区域内发生的保险事故承担保险责任。
保险责任
第六条 在保险期间内,被保险人在等待期(见释义2)后,经医院(见释义3)的专科医生(见释义4)确诊(见释义5)初次罹患恶性肿瘤(见释义6),并在本保险合同约定的医院接受治疗的,保险人按照本保险合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任,该责任包含下述(一)至(三)类费用:
(一)恶性肿瘤住院医疗费用
若被保险人在等待期后被确诊初次发生本保险合同约定的恶性肿瘤,并在指定医疗机构进行治疗,对于被保险人实际发生的与确诊或治疗该恶性肿瘤相关的、被保险人需个人支付的、必需且合理(见释义7)的住院(见释义10)医疗费用(见释义11),包括床位费、重症监护室床位费、膳食费、护理费、诊疗费(见释义8)、检查检验费(见释义9)、治疗费、药品费、手术费、救护车费等。
(二)恶性肿瘤特殊门诊医疗费用
指被保险人在医院接受恶性肿瘤特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用,包括化学疗法(见释义12)、放射疗法(见释义13)、肿瘤免疫疗法(见释义14)、肿瘤内分泌疗法(见释义15)、肿瘤靶向疗法(见释义16)的治疗费用。
(三)恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用
被保险人经本保险合同指定医疗机构诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗,在住院前30日(含住院当日)或住院后30日(含出院当日),因与该次住院相同原因而接受恶性肿瘤门急诊治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的治疗恶性肿瘤门诊急诊医疗费用(不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用)。
对于以上三类费用,保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额,在扣除约定的恶性肿瘤医疗保险金免赔额后,依照约定的给付比例进行赔付。
保险人累计给付保险金之和以本保险合同约定的恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为限,当保险人累计给付金额达到恶性肿瘤医疗保险金时,保险人对被保险人在恶性肿瘤医疗保险金项下的保险责任终止。
(四)免赔额
免赔额的具体金额以及相关适用情况由投保人与保险人在订立本保险合同时协商确定,并在保险单中载明。
本保险合同中所指免赔额均指年免赔额,指在本保险合同保险期间内,应由被保险人自行承担,本保险合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过基本医疗保险(见释义17)、公费医疗保险及政府救助获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
(五)补偿原则和赔付比例
本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本保险合同的约定进行赔付。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。
以上“恶性肿瘤医疗保险金”由投保人和保险人按照以下情况分别约定赔付比例,并在保险单中载明:
1、若被保险人以参加基本医疗保险身份投保,并以基本医疗保险身份就诊并结算,赔付比例为100%。
2、若被保险人以参加基本医疗保险身份投保,但未以基本医疗保险身份就诊并结算,赔付比例为60%。
3、若被保险人未以参加基本医疗保险身份投保,赔付比例为100%。
责任免除
第七条 因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一)被保险人在投保前或等待期内确诊为恶性肿瘤的;
(二)遗传性疾病(见释义20),先天性畸形、变形或染色体异常(见释义21)(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准;
(三)投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(四)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(五)保险单中特别约定的除外疾病;
(六)被保险人殴斗、醉酒;服用、吸食或注射毒品;
(七)核爆炸、核辐射或核污染、化学污染;
(八)接种预防恶性肿瘤的疫苗,进行基因测试,鉴定恶性肿瘤的遗传性,接受实验性医疗,以及采取未经科学或医学认可的医疗手段;
(九)任何职业病(见释义22)、医疗事故(见释义23)引起的医疗费用;
(十)感染艾滋病病毒或患艾滋病(见释义24)期间。
保险金额
第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本保险合同的保险金额由投保人、保险人双方在订立本保险合同时协商确定,并在保险单中载明。
保险期间及不保证续保
第九条 本保险合同为不保证续保合同。本保险合同保险期间为一年。保险期间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
如果投保人未按照约定重新向保险人申请投保本保险合同并交纳保险费,或保险人审核不同意重新投保的,则本保险合同在保险期间届满时终止。 当投保人重新向保险人申请投保时,被保险人的年龄可至100周岁。
保险人义务
第十条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十一条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条 保险人依据第十八条、十九条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十三条 保险人按照第二十三条的约定,认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第十四条 保险人收到被保险人或者受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定。但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的,保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起三十日内作出核定。本保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
第十六条 保险人有权对理赔进行核查,投保人和被保险人有义务提供保险人所要求的相关材料。如果受益人向保险人提起虚假的保险金申请,保险人有权追回已支付的相应保险金,并对其它虚假理赔的申请且尚未支付的款项拒绝支付,并有权解除本保险合同。
第十七条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时缴清保险费。保险费缴清前,本保险合同不生效。
第十八条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
第十九条 投保人申请投保时,应按被保险人的周岁年龄和性别填写,如果发生错误按照下列方式办理:
(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本保险合同约定投保年龄限制的,保险人有权解除本保险合同,并向投保人退还未满期净保费(见释义25)。对于本保险合同解除前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任。
(二)投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实,致使投保人实交保险费少于应交保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费。如果已经发生保险事故,在给付保险金时按实际缴纳保险费和应交保险费的比例给付。
(三)投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实,致使投保人实交保险费多于应交保险费的,保险人会将多收的保险费无息退还给投保人。
第二十条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十一条 被保险人变更其职业或工种时,投保人应于三十日内以书面形式通知保险人。若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止,并退还未满期净保费。
被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的,且被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人不承担给付保险金的责任,并自其职业或工种变更之日起,按日计算退还未满期净保费,本保险合同终止。
第二十二条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(见释义26)而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十三条 保险金申请人(见释义27)请求赔偿时,应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金申请人填具的索赔申请书;
(二)保险单或其他保险凭证正本;
(三)保险金申请人的有效身份证件(见释义28);
(四)合同约定的医院或指定医疗机构出具的完整病历资料(包括门急诊病历、住院病历、出院小结以及相关的检查报告);
(五)合同约定的医院或指定医疗机构出具的附有病历、病理检验、血液检验、影像学报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;
(六)医疗费用原始收据、医疗费用明细清单及医疗费用分割单(若发生手术费用,还需提供手术费用的原始凭证,被保险人享有社会基本医疗保险或公费医疗保障的,需包含社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿证明);
(七)被保险人罹患恶性肿瘤,还应提供由医院或指定医疗机构具有相应资质的医生出具的对被保险人的疾病诊断证明书以及由医院或指定医疗机构出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告;
(八)首次申请理赔时,应提供合同约定的医院或指定医疗机构出具的被保险人在本保险合同保险期间内历次的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表与处方正本;
(九)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(十)受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。
第二十四条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十五条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,可依法向中华人民共和国(不含香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区)有管辖权的人民法院起诉。
第二十六条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不含香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区法律)。
其他事项
第二十七条 除本保险合同另有约定外,经投保人和保险人协商同意后,可变更本保险合同的有关内容。变更本保险合同时,投保人应填写变更合同申请书,经保险人审核同意,并在本保险合同的保险单或其它保险凭证上加以批注,或由投保人和保险人订立变更的书面协议后生效。
第二十八条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明;
(五)保险人需要的其它有关文件和资料。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释义
1.周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2.等待期
指自保险合同生效之日起计算的一段时间,具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本保险合同上载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。
3.医院
指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或二级以上的公立医院,且仅限于上述医院的普通部。
不包括如下机构或医疗服务:
(1)特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院、A级病房;
(2)诊所、康复中心、家庭病床、护理机构;
(3)休养、戒酒、戒毒中心。
该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。
4.专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
5.确诊
指自被保险人出生之日起第一次经医院或指定医疗机构确诊患有某种疾病,而不是指自本保险合同生效之后第一次经医院或指定医疗机构确诊患有某种疾病。
6. 恶性肿瘤:包括“恶性肿瘤——重度”和“恶性肿瘤——轻度”
恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(见释义35)(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)(见释义36)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
(1)ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤) 、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
(2)TNM 分期(见释义37)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌(见释义38);
(3)TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
(5)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(6)相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
(7)未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
恶性肿瘤——轻度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO, World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴,但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:
(1)TNM 分期为Ⅰ期的甲状腺癌;
(2)TNM 分期为 T1N0M0期的前列腺癌;
(3)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
(4)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(5)相当于 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
(6)未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”,不在保障范围内:
ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。
7.必需且合理
(1)符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
(2)医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
a.治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
b.不超过安全、足量治疗原则的项目;
c.由医生开具的处方药;
d.非试验性的、非研究性的项目;
e.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
8.诊疗费
指被保险人门急诊或住院期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用,包括挂号费。
9.检查检验费
指实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
10.住院
是指被保险人因罹患恶性肿瘤而入住医院的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续。但不包括下列情况:
(1)被保险人在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;
(2)被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;
(3)被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗;
(4)被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;
(5)被保险人住院体检;
(6)挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。
11.住院医疗费用
(1)床位费:
指被保险人住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位的费用(不包括单人病房、套房、家庭病床)。
(2)加床费
指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间,保险人根据合同约定给付其合法监护人(限一人)在合同约定的医院或指定医疗机构留宿发生的加床费;或女性被保险人在住院治疗期间,保险人根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在合同约定的医院或医疗机构留宿发生的加床费。
(3)重症监护室床位费
指住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施,相对封闭管理,符合重症监护病房(ICU)、冠心病重症监护病房(CCU)标准的单人或多人监护病房。
(4)膳食费
指住院期间根据医生的医嘱,由作为合同约定的医院或指定医疗机构内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内,根据各医院或指定医疗机构的惯例,可以作为独立的款项,也可以合并在病房费等其他款项内。
(5)护理费
指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
(6)治疗费
指住院期间以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,具体以就诊医院的费用项目划分为准。
本项责任不包含如下费用:物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法费用。物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法物理治疗是指应用人工物理因子(如光、电、磁、声等)来治疗疾病,具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等;中医理疗是指以治疗疾病为目的,被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗;其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。
(7)诊疗费
指被保险人门急诊或住院期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用,包括挂号费。
(8)检查检验费
指实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
(9)药品费
指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品,免疫功能调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及滋补类中草药,即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及成药,包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
(10)手术费
指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
(11)救护车费
指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及根据医生建议发生的医院转诊过程中的医院用车费。仅限于同一城市中的医疗运送。
(12)中医治疗费用
指住院期间实际的发生的必需且合理的中医治疗、中成药、中草药费用,不包括滋补类中草药。
中医治疗包括针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗等。滋补类中草药,即以提高人体免疫力为主要用途使用的中草药及成药,包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗以及用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
12.化学疗法
指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本保险合同所指的化疗为被保险人根据医嘱,在医院进行的静脉注射化疗。
13.放射疗法
指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本保险合同所指的放疗为被保险人根据医嘱,在医院的专门科室进行的放疗。
14.肿瘤免疫疗法
指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本保险合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
15.肿瘤内分泌疗法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本保险合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
16.肿瘤靶向疗法
指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本保险合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
17.基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
18.症状
指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。
19.体征
指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。
20.遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
21.先天性畸形、变形或染色体异常
先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。根据《卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知》(卫办综发〔2011〕166号)发布的版本,包括以下11种类型:先天性畸形、变形和染色体异常;神经系统先天性畸形;眼、耳、面和颈部先天性畸形;循环系统先天性畸形;唇裂和腭裂;消化系统的其他先天性畸形;生殖器官先天性畸形;泌尿系统先天性畸形;肌肉骨骼系统先天性畸形和变形;其他先天性畸形;染色体异常,不可归类在他处者。
22.职业病
指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
23.医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
24.感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。
艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
25.未满期净保费
指本保险合同所具有的最低现金价值,除另有约定外,按下述公式计算未满期净保费:
未满期净保费=净保费×(1-m/n),其中,m为已生效天数,n为保险期间的天数,经过日期不足一日的按一日计算。
26.不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
27.保险金申请人
指被保险人、受益人,被保险人、受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。
28.有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,包括但不限于有效居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
29、组织病理学检查
组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法,从患者机体采取病变组织块,经过包埋、切片后,进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查。
30、ICD-10 与 ICD-O-3
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10),是世界卫生组织(WHO)发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3),是 WHO 发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码:0 代表良性肿瘤;1 代表动态未定性肿瘤;2 代表原位癌和非侵袭性癌;3 代表恶性肿瘤(原发性);6 代表恶性肿瘤(转移性);9 代表恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况,以 ICD-O-3 为准。
31、TNM 分期
TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T 指原发肿瘤的大小、形态等;N 指淋巴结的转移情况;M 指有无其他脏器的转移情况。
32、甲状腺癌的 TNM 分期
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准,我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》也采用此定义标准,具体见下:
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌
pTX:原发肿瘤不能评估
pT0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤50px
T1a肿瘤最大径≤25px
T1b肿瘤最大径>25px,≤50px
pT2:肿瘤 2~100px
pT3:肿瘤>100px,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>100px,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX:原发肿瘤不能评估
pT0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤50px
T1a肿瘤最大径≤25px
T1b肿瘤最大径>25px,≤50px
pT2:肿瘤 2~100px
pT3:肿瘤>100px,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>100px,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:进展期病变
pT4a:中度进展,任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织,如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:重度进展,任何大小的肿瘤,侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结:适用于所有甲状腺癌
pNx:区域淋巴结无法评估
pN0:无淋巴结转移证据
pN1:区域淋巴结转移
pN1a:转移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔)淋巴结,可以为单侧或双侧。
pN1b:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移:适用于所有甲状腺癌
M0:无远处转移
M1:有远处转移
乳头状或滤泡状癌(分化型) | ||||
年龄<55 岁 | ||||
T | N | M | ||
Ⅰ期 | 任何 | 任何 | 0 | |
Ⅱ期 | 任何 | 任何 | 1 | |
年龄≥55 岁 | ||||
Ⅰ期 | 1 | 0/x | 0 | |
2 | 0/x | 0 | ||
Ⅱ期 | 1~2 | 1 | 0 | |
3a~3b | 任何 | 0 | ||
Ⅲ期 | 4a | 任何 | 0 | |
ⅣA 期 | 4b | 任何 | 0 | |
ⅣB 期 | 任何 | 任何 | 1 | |
髓样癌(所有年龄组) | ||||
Ⅰ期 | 1 | 0 | 0 | |
Ⅱ期 | 2~3 | 0 | 0 | |
Ⅲ期 | 1~3 | 1a | 0 | |
ⅣA 期 | 4a | 任何 | 0 | |
1~3 | 1b | 0 | ||
ⅣB 期 | 4b | 任何 | 0 | |
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 | |
未分化癌(所有年龄组) | ||||
ⅣA 期 | 1~3a | 0/x | 0 | |
ⅣB 期 | 1~3a | 1 | 0 | |
3b~4 | 任何 | 0 | ||
ⅣC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。