平安e生保（保证续保版）医疗保险条款

平安健康〔2018〕医疗保险048号

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指平安健康保险股份有限公司。

您与我们的合同

1.1合同构成

本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面或电子协议都是您和我们之间订立的保险合同的构成部分。

“平安e生保（保证续保版）医疗保险合同”以下简称为“本主险合同”。

1.2合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本主险合同成立。

本主险合同自我们同意承保、并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。

1.3投保年龄

指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁（见7.1）计算。

本产品接受的投保年龄为0周岁至50周岁，可续保至99周岁。投保时被保险人为0周岁的，应当为出生满28日且已健康出院的婴儿。

1.4犹豫期

自您签收本主险合同或收到本主险合同电子保险单次日起，有10日的犹豫期。在此期间请您认真审视本主险合同，如果您认为本主险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本主险合同，我们将无息退还您所支付的全部保险费。

解除本主险合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件（见7.2）。自我们收到您解除合同的书面申请时起，本主险合同即被解除，合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。

1.5保险期间和续保

本主险合同的保险期间为1年。

自您首次投保本主险合同的生效日起，或自您非连续投保本主险合同的生效日起，每6年为一个保证续保期间。保证续保期间内，每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们将按照以下约定续保本主险合同：

在保证续保期间内每一保险期间届满时，我们按续保时年龄对应的费率收取保险费，续保后的新合同生效。但若于保证续保期间内某一保险期间届满时被保险人年龄超过99周岁，本主险险合同不再接受续保。

每个保证续保期间届满时，若您要继续享有本产品提供的保障，您需要重新投保。

若保证续保期间届满时，本主险产品已停止销售，我们不再接受投保申请，但会向您提供投保其他保险产品的合理建议。

我们提供的保障

2.1保障计划

本主险合同的保障计划的各医疗保险金年度赔付限额、恶性肿瘤津贴保险金额、赔付比例及年免赔额见附表。

2.2等待期

被保险人因疾病需要住院（见7.3）治疗、特殊门诊治疗或住院前后门诊急诊治疗的，自本主险合同生效日起30日为等待期。

被保险人在等待期内进行治疗发生的医疗费用，我们不承担给付保险金的责任。被保险人在等待期内确诊发生恶性肿瘤（见7.4）的，我们不承担给付保险金的责任，本主险合同终止，我们向您退还相应保险费。

以下三种情形，无等待期：

（1）因意外伤害（见7.6）发生上述情形的；

（2）您在宽限期（见4.2）届满前续保本产品的；

（3）您在上一保证续保期间届满60日内重新投保本产品的。

2.3 保险责任

在本主险合同保险期间内，我们按照下列方式承担其中的一项或多项保险责任：

一般医疗保险金

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病，在本主险合同约定的医院（见7.7）接受治疗产生如下医疗费用的，我们依照下列约定在一般医疗保险金赔付限额内给付保险金：

1.住院医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间在医院内发生的合理且必要的住院医疗费用（见7.8），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗，对于合理且必要的住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并给付一般医疗保险金。

2.特殊门诊医疗费用

被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：

（1）门诊肾透析费；

（2）门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法（见7.11）、放射疗法（见7.12）、肿瘤免疫疗法（见7.13）、肿瘤内分泌疗法（见7.14）、肿瘤靶向疗法（见7.15）治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费；

（4）门诊手术费（见7.16）。

对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金。

3.住院前后门诊急诊医疗费用

被保险人在住院前7日内或出院后30日内，与该次住院相同原因而发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用（见7.17），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付一般医疗保险金。

住院前后门诊急诊医疗费用中不包括上述第2项所列明的特殊门诊医疗费用。

恶性肿瘤医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后经确诊初次发生恶性肿瘤，在医院接受治疗的，我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金，当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的年度赔付限额后，我们依照下列约定在恶性肿瘤医疗保险金赔付限额内给付恶性肿瘤医疗保险金：

1.恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的，对于住院期间在医院发生的合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用（见7.18），我们按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗，对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用，我们仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

2．恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用：

门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

我们按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

3. 恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用

被保险人在住院前7日内或出院后30日内，因为恶性肿瘤而发生的合理且必要的门诊急诊医疗费用，我们按本主险合同约定的保险金计算方法，计算并给付恶性肿瘤医疗保险金。

恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗费用中不包括上述第2项所列明的恶性肿瘤特殊门诊医疗费用。

医疗保险金计算方法

在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后门诊急诊治疗的，对于在本主险合同约定的医院进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的一般医疗保险金或恶性肿瘤医疗保险金：

一次就诊应当给付的医疗保险金 = （被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）*赔付比例

说明：

（1）一次就诊指一次住院，或一次门诊（包括特殊门诊或一般门诊急诊）。

一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止之期间。

一次门诊指被保险人在一日（零时起至二十四时止）在同一所医院同一个科室的就诊。

（2）被保险人发生的医疗费用的有效金额 = 被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用 - 被保险人从社会医疗保险（见7.19）或公费医疗获得的费用补偿

（3）年免赔额：指一个保单年度内须先由被保险人自行承担的医疗费用金额。

年免赔额余额：指本保单年度内经本次理赔的“医疗费用的有效金额”抵扣剩余的免赔额。

举例如下（单位：人民币元）：

被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿不能用于抵减免赔额，从其他途径获得的费用补偿可以用于抵减免赔额。

（4）赔付比例：如投保时被保险人以有社会医疗保险或公费医疗的身份参保、但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%；其他情况下，该赔付比例为100%。

（5）最高给付金额：被保险人无论一次或多次在医院进行治疗，我们累计给付的一般医疗保险金不超过一般医疗保险金的年度赔付限额。

当一般医疗保险金的给付达到年度赔付限额时，一般医疗保险责任终止；如被保险人继续对其等待期后经确诊初次发生的恶性肿瘤进行治疗，我们给付恶性肿瘤医疗保险金，且我们累计给付的恶性肿瘤医疗保险金不超过恶性肿瘤医疗保险金的年度赔付限额。

（6）补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，我们将按上述约定计算并给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。

恶性肿瘤津贴保险金

被保险人在等待期后经医院确诊初次发生恶性肿瘤的，我们按照恶性肿瘤津贴保险金额给付恶性肿瘤津贴保险金，本项保险责任终止。

无论被保险人在一个保单年度或多个保单年度、初次发生一种或多种恶性肿瘤，恶性肿瘤津贴保险金给付仅限一次。

恶性肿瘤豁免保险费

被保险人在等待期后经医院确诊初次发生恶性肿瘤，如在该保证续保期间内，您继续续保的，我们免予收取该保证续保期间内剩余各保单年度的保险费。该保证续保期间结束后，我们不再承担豁免保险费的责任，本项保险责任终止。

我们仅对被保险人初次发生的一种恶性肿瘤承担豁免保险费的责任。

2.4责任免除

因下列情形之一，导致被保险人发生恶性肿瘤，或者造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金或豁免保险费的责任：

（1）被保险人所患既往症（见7.20）及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；

（2）遗传性疾病（见7.21），先天性畸形、变形或染色体异常（见7.22）；

（3）疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（4）如下项目的治疗：皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗；雀斑、老年斑、痣的治疗和去除；对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术；激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸；

（5）各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目，包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用；

（6）各种健美治疗项目，包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用；

（7）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；

（8）包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（9）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

（10）耐用医疗设备（指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

（11）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见7.23）；

（12）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）（见7.24）确定）、性病；

（13）未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用；

（14）各种医疗咨询和健康预测：如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询（一般心理问题，如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等）等费用；

（15）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（16）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（17）被保险人殴斗、醉酒（见7.25），主动吸食或注射毒品（见7.26）；

（18）从事潜水（见7.27）、跳伞、攀岩（见7.28）、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见7.29）、武术比赛（见7.30）、摔跤比赛、特技表演（见7.31）、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗；

（19）由于职业病（见7.32）、医疗事故（见7.33）引起的医疗费用；

（20）被保险人酒后驾驶（见7.34）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.35）或驾驶无有效行驶证（见7.36）的机动车（见7.37）导致交通意外引起的医疗费用；

（21）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（22）不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；

（23）被保险人接受实验性治疗，即未经科学或医学认可的医疗；

（24）未被治疗所在地权威部门批准的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；

（25）各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。

2.5其他免责条款

除“2.4责任免除”外，本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款，详见“2.2等待期”、“2.3保险责任”、“3.2保险事故通知”、“6.2年龄错误”、“7释义”及附表中背景突出显示的内容。

如何申请领取保险金

3.1受益人

除另有约定外，本主险合同的的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知

请您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

被保险人应在本主险合同中约定的医院就诊，若因急诊未在约定的医院就诊的，应在3日内通知我们，并在病情好转后及时转入约定的医院。

3.3 保险金申请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

保险金申请    由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）保险合同；

（2）受益人的有效身份证件；

（3）医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

（4）医院出具的医疗诊断书、医疗病历或出院小结、检查检验报告及药品明细处方；

（5）医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单（被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的，需包含按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明）；

（6）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金的给付

我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务；若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第30日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。如我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，上述30日期间会扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间，扣除期间自我们作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。利息按照我们公示的利率按单利计算，且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到受益人的保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

如何支付保险费

4.1 保险费的支付

本主险合同的保险费按照被保险人的年龄及是否有社会医疗保险或公费医疗确定。

4.2宽限期

在保证续保期间内，分期支付保险费的，在支付首期保险费后，除本主险合同另有约定外，如果您到期未支付保险费，自保险费约定支付日（见7.38）的次日零时起30日为宽限期。如您在宽限期内补交保险费，那么对您宽限期内发生的保险事故，我们仍承担保险责任。如您在宽限期届满时仍未交纳保险费，则本保险合同的保险期间自上一交费周期结束时终止。对于保险期间终止后发生的保险事故，我们不再承担保险责任。

在保证续保期间内，一次性支付保险费的，每一保险期间届满时，若我们同意续保，则自期满日的次日零时起60日为宽限期。如您在宽限期内补交保险费，那么对您宽限期内发生的保险事故，我们仍承担保险责任。如您在宽限期届满时仍未交纳保险费，则本保险合同的保险期间自上一交费周期结束时终止。对于保险期间终止后发生的保险事故，我们不再承担保险责任。

如何解除保险合同

5.1 合同解除

您可以申请解除本主险合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

（1）保险合同；

（2）您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本主险合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本主险合同的现金价值（见7.39）。

您申请解除合同会遭受一定损失。

解除合同后，您会失去原有的保障。

其他需要关注的事项

6.1 明确说明与如实告知

订立本主险合同时，我们会向您说明本主险合同的内容，对本主险合同中免除我们责任的条款，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

6.2年龄错误

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

（1）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本主险合同的现金价值。

（2）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

（3）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

6.3 合同内容变更

本主险合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本主险合同的有关内容，变更本主险合同的，应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立变更的书面协议。

您通过我们同意或者认可的网站等互联网渠道提出对本主险合同进行变更，视为您的书面申请，您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同的法律效力。

6.4 联系方式变更

为了保障您的合法权益，您预留的住所、通讯地址、电话或电子邮箱等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本主险合同载明的最后联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。

6.5效力终止

当发生下列情形之一时，本主险合同效力终止：

（1）被保险人身故；

（2）本主险合同中列明的其他合同解除的情形。

6.6争议处理

本主险合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向有管辖权的法院提起诉讼。

释义

7.1周岁

指按有效身份证件（见7.2）中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

7.2有效身份证件

指政府有权机关颁发的能够证明其合法真实身份的证件或文件等，如居民身份证、按规定可使用的有效护照、营业执照等。

7.3住院

指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院或其他不合理的住院。

挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

7.4恶性肿瘤

指由医院的专科医生（见7.5）明确诊断，被保险人发生的符合以下定义的恶性肿瘤。

恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，其中不包含：

（1）原位癌；

（2）相当于Binet分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5）TNM 分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤。

7.5专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

7.6意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

7.7医院

指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院的普通部（不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。

本主险合同另有约定的，按该约定执行。

7.8住院医疗费用

指被保险人住院期间在医院发生的医疗费用，包括：

（1）床位费

指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费（不包括单人病房、套房、家庭病床）。

（2）陪床费

指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其合法监护人（限一人）在医院留宿发生的陪床费；或女性被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的陪床费。

（3）重症监护室床位费

指住院期间出于医学必要（见7.9）被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施，相对封闭管理，符合重症监护病房（ICU）、冠心病重症监护病房（CCU）标准的单人或多人监护病房。

（4）护理费

指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

（5）膳食费

指住院期间根据医生的医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各医疗机构的惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。

（6）检查检验费

指住院期间实际发生的，以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（7）治疗费

指住院期间以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。

本项责任不包含如下费用：物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法（见7.10）费用。

（8）药品费

指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。药品费中不包含中草药费用。

（9）医生费

指包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用。

（10）手术费

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

（11）救护车使用费

指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的，根据医生建议，被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用，且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。

7.9医学必要

指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品符合以下条件：

（1）医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需；

（2）在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需的水平；

（3）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致；

（4）非主要为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便；

（5）非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关；

（6）非试验性或研究性。

7.10物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法

物理治疗是指应用人工物理因子（如光、电、磁、声等）来治疗疾病，具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等；

中医理疗是指以治疗疾病为目的，被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗；

其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。

7.11化学疗法

指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗、服用药物等方式的化疗。

7.12放射疗法

指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

7.13肿瘤免疫疗法

指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

7.14肿瘤内分泌疗法

指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。

7.15肿瘤靶向疗法

指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗的药物需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。

7.16门诊手术费

指门急诊发生的合理且必要的手术医疗费用，包括外科医生费、手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。

7.17门诊急诊医疗费用

指被保险人在医院门诊急诊治疗发生的医疗费用，包括：

（1）医生诊疗费：指被保险人门急诊期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用，包括挂号费。

（2）治疗费：指门急诊发生的以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用，具体以就诊医院的费用项目划分为准。

本项责任不包含如下费用：物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法（释义同7.10）费用。

（3）检查检验费：指门急诊发生的以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

（4）药品费：被保险人每次门急诊发生的，合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。药品费中不包含中草药费用。

（5）救护车使用费：指为抢救生命由急救中心派出的救护车运送被保险人至医疗机构的费用，救护车的使用仅限于同一城市中的医疗转送。

7.18恶性肿瘤住院医疗费用

包括床位费、陪床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费。各项费用释义同“7.8 住院医疗费用”。

7.19社会医疗保险

本主险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。

7.20既往症

指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

(1)本主险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

(2)本主险合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

(3)本主险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

7.21遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

7.22先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

7.23感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

7.24《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）

指世界卫生组织（WHO）制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，用一种系统有序的组合编码的方法对疾病进行分类。目前世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，（ICD-10）是该分类第10次修订本的的简称。

7.25醉酒

指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。

7.26毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

7.27潜水

指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

7.28攀岩

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

7.29探险

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

7.30武术比赛

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

7.31特技表演

指进行马术、杂技、驯兽等表演。

7.32职业病

指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。

7.33医疗事故

指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规，过失造成患者人身损害的事故。

7.34酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

7.35无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一：

(1)没有取得驾驶资格；

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

(3)持审验不合格的驾驶证驾驶；

(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

7.36无有效行驶证

指下列情形之一：

(1)未取得行驶证；

(2)机动车被依法注销登记的；

(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

7.37机动车

指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

7.38保险费约定支付日

指保险合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确定）的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。

7.39现金价值

现金价值的计算分两种情况：

（1）首次投保、宽限期届满后重新投保或在上一保证续保期间届满60日后重新投保的：

如果保险经过天数≤30天，现金价值=已交保险费×（1-35%）；

如果保险经过天数＞30天，现金价值=已交保险费×（1-35%）×[1－(保险经过天数-30) / （本合同生效日至保险费交至日的天数-30）]，经过天数不足1天的按1天计算。

（2）宽限期届满前或在上一保证续保期间届满60日内重新投保的：

现金价值=已交保险费×（1-35%）×（1－保险经过天数/本合同生效日至保险费交至日的天数），经过天数不足1天的按1天计算。

附表：

平安e生保（保证续保版）医疗保险计划表

单位：人民币元

*恶性肿瘤津贴保险金、恶性肿瘤豁免保险费是定额给付性质的，其给付与上述赔付比例及年免赔额无关。

平安健康就医绿通服务说明

一、 服务说明

1、住院协调预约服务

当客户患病后收到医院入院通知单，需要提供住院预约时，可提供上海、北京、广州、深圳、南京、杭州、苏州、成都、天津、沈阳等 29 个城市 295 家医疗机构住院协调安排。根据客户的具体要求，为客户提供相对应的协调安排,并告知协调结果和注意事项。服务结束后，会对客户进行关爱及满意度回访。

服务时效：供应商于 48 小时内告知客户预约情况：10 个工作日内安排住院

备注：所有时效以客户首次致电 95511-7 开始计算

2、国内第二诊疗意见服务

当客户确诊罹患恶性肿瘤，需要提供书面第二诊疗意见服务时，可提供上海、北京、广州、深圳、南京、杭州、苏州、成都、天津、沈阳等 29 个城市 295 家三甲医院副主任及以上级别专家的书面第二诊疗意见。根据患者病情，为客户提供在该专科疾病相关的权威专家二诊意见。服务结束后，会对客户进行满意度回访。

服务时效：供应商于 48 小时反馈预约结果或 1 个工作日反馈有效的病历资料是否完整：在收到完整资料后的 8 个工作日提供书面第二诊疗意见报告备注：所有时效以客户首次致电 95511-7 开始计算

二、 服务流程

1、 客户致电平安健康客服 95511-7，提出就医或国内二次诊疗服务需求。

2、 平安健康险客服核实客户有效性。

（1）     确认是有效被保险人；

（2）     保单处于有效状态且已过等待期；

（3）     客户有尚未使用服务次数；

3、 核实后，平安健康客服将电话转接至供应商的客服专线，由供应商进行服务。

三、 客户需提供材料

1、住院预约：

需要提供纸质或电子住院单（纸质或电子住院单：客户提交给医院入院登记处有效的住院通知单后，医院所给出的有效回执单（内容包含但不仅限于有客户姓名、有效证件号、医保卡号、入院登记号等））。

备注：

（1）客户保留入院通知书的照片一并提交。

（2）电子住院单为医院医生开具的有效电子住院通知书，并且在医院的系统中明确显示在排队或者等待安排中（建议客户提供照片证据）；

2、国内二次诊疗服务（书面）：

客户需要提供由医生确诊恶性肿瘤的相关病历资料及相关辅助检查报告（实验室检查、影像检查、病理检查等）。

四、 服务医院列表

见下文

中国医院列表（包含列表医院的所有分院）