安达家庭人身意外伤害保险（2019版）

注册号：C00004332312019121001552

 

请仔细阅读保险条款全文，特别是以下划线标注的免除保险人责任的规定。

 

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的安达保险有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“家庭人身意外伤害保险合同”，“被保险人”指符合本合同第1.3条“被保险人资格”规定的投保人本人、生父母、法定配偶与未成年子女。

 

1. 您与我们订立的合同

1.1 合同构成

本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他约定您和我们之间权利义务关系的书面文件。

1.2 合同成立及生效

您向我们提出保险申请，并支付到期保险费，且我们同意承保，本合同成立。本公司应签发保险单作为承保的凭证。

本合同的生效日期以保险单记载的日期为准。保险单年度、保险费约定交纳日、保险单满期日均以该日期计算。

1.3 被保险人资格

投保人为本合同的主被保险人，且其在首次投保本保险时应为年满18周岁（见释义8.1）至65周岁（续保本保险的，续保时最高年龄不超过80周岁）、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

本合同的保险期间内，主被保险人不满80周岁、身体健康、生活能正常自理的生父母,不满65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的法定配偶及最多不超过两名不满18周岁、身体健康的未成年子女自下述日期（以较迟者为准）起自动成为本合同的附加被保险人：

（1）本合同的保险期间开始之日；或

（2）其成为主被保险人的法定配偶之日或者主被保险人的子女出生满30天后。

主被保险人在保险期间内结婚或生育子女的，应当书面通知保险人。如果主被保险人有两名以上未成年子女的，其可以指定其中两名未成年子女作为附加被保险人；如未指定的，则按照主被保险人在本合同下为其不同未成年子女提出理赔的顺序确定属于附加被保险人的未成年子女。依前款规定指定或确定的作为附加被保险人的未成年子女，在保险期间内不得变更。

上述附加被保险人自根据法律规定不再属于主被保险人法定配偶或未成年子女之日起，不视为本合同下的被保险人。

本保险合同不承保任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员，或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员。

 

2. 我们提供的保障

2.1 保险期间和续保

本合同的保险期间为1年，除合同另有约定外，自本合同生效日起，至合同约定的保险单满期日止。

您可于每个保险期间届满时，根据我们的续保通知向我们交纳续保保险费，经我们审核同意，则本合同延续有效1 年。

本合同的续保保险费以续保时被保险人的职业和工种为基础，按当时我们核定费率计算。

2.2 保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（见释义8.2）事故导致身故或伤残的，我们依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。

（一）身故保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该事故身故的，我们按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，我们按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还我们给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付本条第（二）款约定的伤残保险金的，身故保险金应扣除本条第（二）款已给付的保险金。

（二）伤残保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（由中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号）（以下简称《伤残评定标准及代码》）所列伤残之一的，我们按《伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。如自该事故发生之日起第一百八十日日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。

（1）若被保险人因同一意外事故导致两处或两处以上伤残，而几处伤残项目所属等级不同时，以最严重伤残等级项目作为给付意外伤残保险金的计算基础；若两处或两处以上伤残项目所属等级相同，则在该相同伤残等级的基础上晋升一级（最高晋升至第一级）作为给付意外伤残保险金的计算基础。

（2）若被保险人在本合同有效期内曾因之前的意外事故导致同一部位的伤残，并领有意外伤残保险金给付，而本次伤残项目所属等级较严重，则按给付比例差额给付意外伤残保险金；若本次伤残项目所属等级较轻或与之前的相当，则本公司不再给付意外伤残保险金。

我们对被保险人所负给付上述各项保险金的责任以保险合同所载被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本保险合同对被保险人在该项保障下的保险责任终止。

2.3 无民事行为能力人和未成年人投保限制

您不得为无民事行为能力人投保本保险，本公司对此不予承保。父母为其未成年子女投保的，不受前述规定限制。为未成年子女投保的人身保险，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。

2.4 免除责任

因下列原因造成被保险人身故或伤残的，我们不承担给付保险金责任：

（1）投保人的故意行为；

（2）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（5）被保险人醉酒（见释义8.3）；

（6）被保险人服用、吸食、注射毒品或服用影响行为能力的相关药品或管制药品（见释义8.4）；

（7）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（8）被保险人妊娠、流产、分娩（但因遭受意外伤害所致不在此限）；

（9）被保险人受细菌、病毒或寄生虫感染（但因意外伤害事故致伤口感染者除外），或被保险人中暑、药物过敏、疾病（见释义8.5）、食物中毒、猝死（见释义8.6）；

（10）被保险人因精神错乱或失常而导致的意外；

（11）被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其它内外科手术、药物治疗等导致的事故；

（12）被保险人先天性畸形；

（13）本保险合同生效前已存在的受伤及其并发症；

（14）被保险人因意外事故、自然灾害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

（15）任何生物、化学、原子武器、原子能或核能爆炸、辐射或污染。

被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的，我们也不承担给付保险金责任：

（1）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证（见释义8.7）驾驶，或驾驶无有效行驶证（见释义8.8）的机动交通工具期间，或无有效操作证操作施工设备期间；

（2）被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具期间；

（3）被保险人置身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外）期间；

（4）被保险人于海军、空军、陆军服军役或以警察身份执行任务期间；

（5）被保险人从事采矿业、地下作业、山洞作业、水上作业、三米以上高处作业的职业活动期间；

（6）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）（见释义8.9）期间；

（7）被保险人从事潜水（见释义8.10）、跳伞、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、攀岩（见释义8.11）、探险活动（见释义8.12）、武术比赛（见释义8.13）、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击的比赛、特技（见释义8.14）表演、赛马、赛车、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车；

（8）被保险人参加任何职业或半职业的体育运动；

（9）战争（无论宣战与否）、内战、军事行动、恐怖活动、暴乱或其它类似的武装叛乱期间。

 

3. 保险金的申请

3.1 受益人

本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，您或被保险人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，您或被保险人应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。您指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

(1) 没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

(2) 受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

(3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

您或被保险人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知我们，由我们在本保险合同上批注或附贴批单。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，我们不承担任何责任。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

（二）伤残保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知

您、被保险人或者保险金受益人应在知道保险事故（见释义8.15）发生后十日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（见释义8.16）而导致的迟延。

3.3 保险金申请

保险金申请人（见释义8.17）向我们申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致我们无法核实该申请的真实性的，我们对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）身故保险金申请

(1) 保险金给付申请书；

(2) 保险金申请人的户籍证明或身份证明复印件；

(3) 公安部门或我们认可的医疗机构（见释义8.18）出具的被保险人死亡的书面证明或验尸报告；

(4) 如被保险人为宣告死亡，保险金申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

(5) 公安部门出具的被保险人户籍注销证明；

(6) 法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明；

(7) 被保险人继承人作为保险金申请人索赔时，需提供公证机构出具的证明其具备保险金请求权及所享份额等事宜的公证文件；

(8) 附加被保险人身故的，需提供证明其符合第1.3条“被保险人资格”规定的证明文件；

(9) 其它与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

（二）伤残保险金申请

(1) 保险金给付申请书；

(2) 被保险人的户籍证明或身份证明复印件；

(3) 保险金申请人的户籍证明或身份证明复印件；

(4) 经司法行政机关审核登记、并取得《司法鉴定许可证》的或经保险人与被保险人或您协商同意的鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书；

(5) 法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明；

(6) 我们认可的医疗机构所出具的医疗诊断证明书（包括但不限于诊断全称、病历和治疗过程）、医疗记录、住院证明正本；

(7) 附加被保险人发生保险事故的，需提供证明其符合第1.3条“被保险人资格”规定的证明文件；

(8) 其它与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

（三）境外出险申请

境外出险除须按照本条（一）至（二）款约定提供相应索赔申请文件外，凡由境外机构或人员出具的文件必须经境外出险地合法公证机构对文件的有效性及真实性进行公证，并经中国驻当地所在国使领馆认可。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知保险金申请人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金给付

我们收到保险金申请人的给付保险金的请求以及完整的索赔证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定。情形复杂的，而我们未能在三十日内作出核定的，我们将通知保险金申请人所需合理的核定期间，并在通知的合理期间内作出核定。

我们应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，我们应当按照约定履行给付保险金的义务。我们依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

我们自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

3.5 诉讼时效

保险金申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间适用现行法律规定，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

4. 保险金额和保险费的交纳

4.1 保险金额

保险金额是我们承担给付保险金责任的最高限额，且保险金额是所有被保险人共用的保险金额，而非各个被保险人单独享有的保险金额。

保险金额由您和我们双方约定，并在保险单中载明。若金额发生变更，则以变更后的金额为保险金额。

4.2 保险费的交纳

您应该按照合同约定向我们交纳保险费。

保险费以被保险人的职业或工种为基础，依据保险金额与保险费率计收，并于保险单上载明。除合同另有约定外,您应于约定的缴费日期足额缴纳保险费。本公司在本合同下承担任何保险责任须以您已经实际足额支付全部保险费为前提。如果您未能按期缴纳保费，我们有权按照本合同约定和相关法规解除本保险合同。

 

5. 合同解除

5.1 合同解除

您可以书面形式通知我们解除合同，并提供下列证明文件和资料：

(1)保险合同解除申请书；

(2)保险单原件；

(3)保险费交付凭证原件；

(4)您的有效身份证件（见释义8.19）；

(5)除上述文件外，您须提供表明被保险人知悉退保事宜的有效证明。

自我们接到保险合同解除申请书之日的次日零点起，本保险合同的效力终止。我们收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费（见释义8.20）。如果解除时，本合同项下仍有尚未赔偿结案的保险事故，我们可在赔偿结案后再向投保人退还未满期保险费。

 

6. 如实告知

6.1 明确说明与如实告知

订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

6.2 本公司合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30 日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

 

7. 其他事项

7.1 年龄错误

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

(1) 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，我们向您退还保险单的未满期净保费。对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。我们行使前款规定的合同解除权适用第6.2条“本公司合同解除权的限制”的规定；

(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付；

(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

7.2 职业或工种变更

被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于10 日内以书面形式通知我们。职业或工种变更时,我们依以下约定处理:

(1)被保险人所变更的职业或工种依照我们职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按其差额退还未满期净保费；

(2) 被保险人所变更的职业或工种依照我们职业分类其危险程度增加时，我们自接到通知之日起，按其差额增收未满期净保费；

(3) 被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本合同拒保范围内的，我们对该被保险人所承担的保险责任自接到通知之日起终止，并按约定退还未满期净保费；

(4) 被保险人的职业或工种变更之后，依照我们职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人职业或工种变更之后在本合同拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任。

7.3 合同内容变更

您和本公司可以协商变更合同内容。您可根据我们的规定申请变更本合同内容，经我们同意并记录及批注后生效。

合同内容发生变更时，您应及时告知被保险人。

7.4 地址变更的通知

为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给您。

7.5 争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

7.6 贸易制裁法律的遵守

如果由于贸易或经济制裁或其它类似法律禁止我们、我们的母公司或最终控股公司提供本保险的承保范围，在禁止范围内本保险即不适用。

 

8. 释义

8.1 周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

8.2 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

8.3 醉酒

每100毫升血液中酒精含量达到和超过80毫克即为醉酒。

8.4 管制药品

指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。

8.5 疾病

指经过专业执业医生的诊断和确诊，改变了人体健康状态的异常状态。一种疾病指源于同一诊断的所有伤害和影响，以及同一病因和相关病因引发的所有不适。如果一种疾病由先前疾病的病因或相关病因引发，该疾病为先前疾病的延续，而非新的疾病。

8.6 猝死

指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后4小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和警方鉴定为准。

8.7 无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者：

(1)在无驾驶证或驾驶证有效期已届满的情况下驾驶机动车；

(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

(4)持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

8.8 无有效行驶证

指下列情形之一：

(1)机动车被依法注销登记的；

(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

8.9 患艾滋病或感染艾滋病病毒

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

8.10 潜水

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、运河等水域进行的水下活动。

8.11 攀岩

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等活动。

8.12 探险活动

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

8.13 武术比赛

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

8.14 特技

指马术、杂技、驯兽等特殊技能。

8.15 保险事故

指本保险合同中约定的保险责任范围内导致保险金给付责任的事故。

8.16 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8.17 保险金申请人

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

8.18 认可的医疗机构

在中国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院普通部或您与我们协商共同指定的医院或国内医疗机构。

在中国境外（包括香港、澳门、台湾地区）是指我们认可的根据所在国家法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构：

(1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、受伤的人并为其提供医疗护理和治疗；

(2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗，其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊；

(3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗，并于机构内或由其管理的地方进行各种手术；或

(4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。

但不包括以下或类似的医疗机构：

(1) 精神病院；

(2) 老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；

(3) 健康中心或天然治疗所、疗养或康复院；

(4) 特需部、外宾病房。

8.19 有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

8.20 未满期净保费

未满期净保费＝保险费×[1－（保险单已经过天数/保险期间天数）]×（1－25%）。经过天数不足一天的按一天计算。（此页内容结束）