安达母婴综合医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”指在保险单上签章的安达保险有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“安达母婴综合医疗保险合同”。请仔细阅读保险条款全文，特别是责任免除部分的规定。

 

1. 您与我们订立的合同

1.1 合同构成

本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他约定您和我们之间权利义务关系的书面文件。

1.2 合同成立及生效

您提出保险申请且我们同意承保，本合同成立。

本合同自我们同意承保、收取首期保险费并应签发保险单开始生效，具体生效日以保险单记载的日期为准。

1.3 被保险人资格

本合同的被保险人包含第一被保险人和第二被保险人。我们接受的第一被保险人须同时符合下列条件：

（1）投保时年龄为20至45周岁（见9.1）；

（2）未怀孕或者已怀孕但孕周未满28周、且身体健康的女性。

您为第一被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时，我们接受的第二被保险人为本保单年度内第一被保险人所分娩之活产新生儿（见9.2）。

您为第一被保险人连续投保本保险的，我们接受的第二被保险人为本保单年度及续保的保单年度内第一被保险人所分娩之活产新生儿。

1.4 保险期间和续保

本合同的保险期间为1年，除合同另有约定外，自本合同生效日起，至合同约定的保险单满期日止。

您可于每个保险期间届满时，根据我们的续保通知向我们缴纳续保保险费，若我们接受续保，则本合同延续有效1 年。

2. 我们提供的保障

2.1 保险金额

本合同的保险金额由您和我们双方约定，并在保险单中载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为保险金额。

2.2 保险责任

本合同的保险责任包括妊娠身故和严重先天畸形（见后文定义），可选择其中任意一项投保或同时投保，保险金额应在投保单及保险单上分别列明。

（一）妊娠身故

在保险期间内，第一被保险人于分娩过程中、分娩当次住院期间或自分娩之日起五日内（含分娩当日）身故的，我们按妊娠身故保险金额给付妊娠身故保险金，本合同终止。

（二）严重先天畸形

在保险期间内，第二被保险人自被分娩之日起（含分娩当日）30日后仍生存的，且经医院（见9.3）确诊初次发生本合同所定义的严重先天性畸形（无论一种或者多种）疾病，我们按严重先天畸形保险金额给付第二被保险人严重先天性畸形保险金，本合同终止。

若多名第二被保险人自被分娩之日起（含分娩当日）30日后仍生存，且经医院确诊发生本合同所定义的严重先天性畸形（无论一种或多种）疾病，我们将按实际患严重先天性畸形人数给付严重先天性畸形保险金，本合同终止。

2.4 责任免除及注意事项

（一）下列情形发生保险事故（见9.4）的，我们不承担给付保险金的责任：

（1）    第一被保险人投保时年龄为小于20周岁或大于45周岁；

（2）    第一被保险人投保时已怀孕且孕周已满或超过28周；

（3）    第一被保险人患遗传性疾病（见9.5），先天性畸形、变形或者染色体异常（见9.6）；

（4）    第一被保险人或第二被保险人感染艾滋病毒、患艾滋病（见9.7）或者患有性病；

（5）    投保人或者第一被保险人于本合同订立时已知悉第二被保险人于分娩前已患有先天性畸形；

（6）    第一被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物；

（7）    第一被保险人醉酒（见9.8），主动吸食、注射毒品（见9.9）或服用影响行为能力的相关药品或管制药品（见9.10）。

（8）    第一被保险人违反《中华人民共和国婚姻法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》或者计划生育政策；

（9）    第一被保险人为任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员，或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员；

（10）  战争（无论宣战与否）、内战、军事行动、恐怖活动、暴乱或其它类似的武装叛乱期间。

（二）下列原因导致保险事故发生的，我们不承担给付保险金的责任：

（1）    投保人及第一被保险人的故意行为；

（2）    第一被保险人自杀，但第一被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）    任何生物、化学、原子武器、原子能或核能爆炸、辐射或污染。

（三）其他注意事项：

我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

（1）    如果您故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

（2）    如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

（3）    如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保险费。

（4）    我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

（5）    您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的第一被保险人的出生日期在投保单上填明。您申报的第一被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同。对于解除本合同的，本合同自解除之日起终止，我们向您退还保险单的未满期净保费（见9.11）。对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。我们行使合同解除权适用第6.1条“合同解除权的限制”的规定。

（6）    您或第一被保险人可以变更妊娠身故保险金受益人，但需书面通知我们，由我们在本合同上批注或附贴批单。对因妊娠身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，我们不承担任何责任。

（7）    您、被保险人或者受益人应在知道保险事故发生后十日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金责任。

（8）    贸易制裁法律的遵守：如果由于贸易或经济制裁或其它类似法律禁止我们、我们的母公司或最终控股公司提供本保险的承保范围，在禁止范围内本保险即不适用。

（9）    如果由于贸易或经济制裁或其它类似法律禁止我们、我们的母公司或最终控股公司提供本保险的承保范围，在禁止范围内本保险即不适用。

 

3. 保险金的申请

3.1 受益人

本合同的受益人包括：

（一）妊娠身故保险金受益人

订立本合同时，您或第一被保险人可指定一人或数人为妊娠身故保险金受益人。妊娠身故保险金受益人为数人时，您或第一被保险人应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。您指定受益人时须经第一被保险人同意。第一被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。

  （二）严重先天畸形保险金受益人

除另有约定外，本合同严重先天畸形保险金的受益人为第一被保险人。

第一被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）          没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）          受益人先于第一被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）          受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

  受益人故意杀害第一被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

3.2 保险事故通知

您、被保险人或者受益人应在知道保险事故发生后十日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（见9.12）而导致的迟延。

3.3 保险金申请

在申请保险金时，请按照下列方式办理：

（一）  妊娠身故保险金申请

由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）    第一被保险人的有效身份证件（见9.13）

（2）    受益人的有效身份证件以及与第一被保险人关系证明（如结婚证、户口本等）；

（3）    妊娠证明、就诊病历；

（4）    身故证明；

（5）    受益人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

（二）严重先天畸形保险金申请

由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1）    受益人的有效身份证件；

（2）    第二被保险人的出生医学证明；

（3）    医疗病历或出院小结；

（4）    由医院专科医生出具的第二被保险人的疾病诊断证明书，以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告；

（5）    所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金给付

我们收到保险金给付申请户以及完整的索赔证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定。情形复杂的，而我们未能在三十日内作出核定的，我们将通知受益人所需合理的核定期间，并在通知的合理期间内作出核定。

我们应当将核定结果通知受益人；对属于保险责任的，在与受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，我们应当按照约定履行给付保险金的义务。我们依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

我们自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

3.5 诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

4. 保险费的交纳

4.1 保险费的交纳

除合同另有约定外,您应于约定的缴费日期足额缴纳保险费。我们在本合同下承担任何保险责任须以您已经实际足额支付全部保险费为前提。如果您未能按期缴纳保费，我们有权按照本合同约定和相关法规解除本合同。

 

5. 合同解除

5.1 合同解除

您可以书面形式通知我们解除合同，并提供下列证明文件和资料：

（1）    保险合同解除申请书；

（2）    您的有效身份证件；

（3）    除上述文件外，您须提供表明被保险人知悉退保事宜的有效证明。

自我们接到保险合同解除申请书之日的次日零点起，本合同的效力终止。我们收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。如果解除时，本合同项下仍有尚未赔偿结案的保险事故，我们可在赔偿结案后再向投保人退还未满期保险费。

 

6. 如实告知

6.1 合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30 日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

 

7. 其他事项

7.1 合同内容变更

您和我们可以协商变更合同内容。您可根据我们的规定申请变更本合同内容，经我们同意并记录及批注后生效。

合同内容发生变更时，您应及时告知第一被保险人。

7.2 联系方式变更

为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知，均视为已送达给您。

7.3 效力终止

当发生下列情形之一时，本合同效力终止：

（1）    第一被保险人身故；

（2）    续保时第一被保险人年满46周岁；

（3）    本合同中列明的其他合同解除的情形。

7.4 争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

 

8. 严重先天畸形定义

本合同承保的严重先天畸形包括：

8.1脊柱裂或颅裂

指脊椎或颅骨不完全闭合，导致脊髓脊膜突出，脑（脊）膜突出或脑膨出，合并大小便失禁，部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常，但不包括由X线摄片发现的没有合并脊椎脊膜突出或脑（脊）膜突出的隐性脊椎裂，以及由头颅X线摄片发现的颅骨缺失没有无隆起包块和神经症状的隐性颅裂。

8.2先天性脑积水

指因进行性脑脊髓液积存在脑室而导致的致命性疾病，需采取植入外插引流管方式治疗。

8.3先天性室间隔缺损

指因心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右分流的先天性心脏病，须经儿童心脏科医生明确诊断，且需要提供超声心动图或心导管或心血管造影检查结果。

8.4法乐氏四联症

指因心脏的解剖学异常，导致右心室流出道梗阻引起的紫绀型先天性心脏病。须由超声心动、或核磁共振检查（MRI）、或心血管造影等影像学检查证实，同时存在以下四种心脏病理或心脏结构改变：

（1）右心室流出道狭窄（肺动脉狭窄）；

（2）室间隔缺损；

（3）主动脉骑跨于左右心室；

（4）右心室肥厚。

8.5完全性大动脉转位

指因胚胎发育异常导致大动脉位置及它们与心室连接不一致的先天性心脏病，经超声心动或心导管及心血管造影检查证实：主动脉位于前方，起于右心室，接受体循环的经脉血；肺动脉位于后方，起于左心室，接受经肺循环氧和的动脉血。

8.6先天性食管闭锁或食管气管瘘

先天性食管闭锁是指因发育异常造成的食管通道不连贯，须经X线胃管检查或X线造影检查证实，存在下列情况之一者：

（1）食管闭锁，近端或远端或远近端为盲端，无瘘；

（2）食管闭锁，近端或远端或远近端为盲端，有瘘与气管相通；

（3）无食管闭锁，但有瘘与气管相通。

8.7唇腭裂

指一种常见的出生缺陷，可以分为单纯唇裂、唇裂伴随腭裂两种情况，须经专科医师明确诊断，并已行修补手术。单纯唇裂不在保障范围内。

8.8先天性肛门闭锁

指先天性会阴部肛门缺如，是消化道畸形中最常见的疾病，须经专科医师明确诊断，且已行肛门直肠成形术。低位直肠肛管畸形不在保障范围内。

 

 

9. 其他释义

9.1周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

9.2 活产新生儿

指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上），娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命体征之一的新生儿。

9.3 医院

指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级）公立医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似的医疗机构。

9.4保险事故

指本合同中约定的保险责任范围内导致保险金给付责任的事故。

9.5 遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

9.6 先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。

9.7感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

9.8 醉酒

每100毫升血液中酒精含量达到和超过80毫克即为醉酒。

9.9 毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

9.10 管制药品

指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。

9.11 未满期净保费

指我们应退还的剩余保险期间的保险费，未满期保险费按照以下公式计算：

未满期保险费=保险费×（剩余保险期间天数/保险期间天数）×（保险金额总额－累计赔偿金额）/保险金额

其中，累计赔偿金额是指在实际保险期间内，我们已支付的保险赔偿金和已发生保险事故但还未支付的保险赔偿金之和。

9.12 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

9.13有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。